自費項目表
【健保不給付】
品項名稱 |
規格/數量 |
收費明細 |
|---|---|---|
|
甲種診斷書 |
份 |
2500 |
|
農民健康保險身心障礙診斷書 |
份 |
500 |
|
勞工保險失能診斷書/公保失能診斷書 |
份 |
500 |
|
傷害診斷書 |
份 |
1000 |
|
就醫證明書 |
份 |
100 |
|
重大傷病證明申請書 |
份 |
100 |
|
國民年金身障工作評量表 |
份 |
500 |
|
病歷複製基本費 (10張以內) |
次 |
200 |
|
病歷複製費 (10張以上每張5元) |
張 |
5 |
|
X光COPY |
份 |
200 |
|
乙種診斷書 |
份 |
300 |
|
乙種診斷書(第二份起) |
份 |
150 |
|
兵役用診斷證明書費 |
份 |
2500 |
|
醫療費用證明單 |
份 |
50 |
|
死亡證明書 |
份 |
50 |
|
住院膳食費(一般) |
天 |
350 |
|
住院膳食費(治療伙) |
天 |
400 |
|
病歷摘要(含中英文) |
份 |
200 |
|
病房費差額-單人 |
天 |
2000 |
|
病房費差額-雙人 |
天 |
1500 |
|
病歷調閱諮詢費-保險公司專用 |
份 |
(114.01.01起)1200 |
更新日期 115 年 09 月 30 日