自費項目表
【健保不給付】
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品項名稱 |
規格/數量 |
收費明細 |
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甲種診斷書 |
份 |
2500 |
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農民健康保險身心障礙診斷書 |
份 |
500 |
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勞工保險失能診斷書/公保失能診斷書 |
份 |
500 |
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傷害診斷書 |
份 |
1000 |
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就醫證明書 |
份 |
100 |
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重大傷病證明申請書 |
份 |
100 |
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國民年金身障工作評量表 |
份 |
500 |
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病歷複製基本費 (10張以內) |
次 |
200 |
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病歷複製費 (10張以上每張5元) |
張 |
5 |
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X光COPY |
份 |
200 |
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乙種診斷書 |
份 |
300 |
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乙種診斷書(第二份起) |
份 |
150 |
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兵役用診斷證明書費 |
份 |
2500 |
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醫療費用證明單 |
份 |
50 |
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死亡證明書 |
份 |
50 |
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住院膳食費(一般) |
天 |
350 |
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住院膳食費(治療伙) |
天 |
400 |
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病歷摘要(含中英文) |
份 |
200 |
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病房費差額-單人 |
天 |
2000 |
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病房費差額-雙人 |
天 |
1500 |
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病歷調閱諮詢費-保險公司專用 |
份 |
(114.01.01起)1200 |
更新日期 114 年 04 月 14 日