維新醫療社團法人台中維新醫院  院所(代號:0917050027 )自費項目價目表

【健保不給付】

品項名稱

規格/數量

廠牌

收費明細

門診掛號費

 

初診150、複診120(自106/04/01生效)

急診掛號費

 

300(自104/10/01生效)

美沙冬跨區給藥轉入掛號費

 

初診150、複診120

美沙冬跨區給藥服務費

 

150

美沙冬跨區給藥轉出掛號費

 

120

美沙冬跨區給藥轉出評估費

 

300

病房費差額-單人

 

2000

病房費差額-雙人

 

800

甲種診斷書

 

2500

農民健康保險身心障礙診斷

 

500

勞工保險失能診斷書

公保殘廢診斷書

 

500

就醫證明書

 

100

重大傷病證明申請書

 

100

國民年金身

工作評量表

 

500

病歷複製基本費

(10以內)

 

200

病歷複製費

(10張以上每張5)

 

5

XCOPY

 

200

乙種診斷書

 

200

兵役用診斷證明書費

 

1000

醫療費用證明單

 

50

死亡證明書

 

50

住院膳食(雜)費(一般)

 

300(自104/10/01生效)

住院膳食(雜)費(治療伙)

 

350(自104/10/01生效)

病歷摘要(含中英文) 

 

 

200 

製表日期1040914